Was zahlt die Krankenkasse bei Zahnarztangst

Bei Zahnarztangst übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die Zahnbehandlung im Rahmen der üblichen Kassenleistungen. Eine notwendige örtliche Betäubung gehört dazu. Lachgas, Dämmerschlaf oder Vollnarkose werden dagegen nicht automatisch bezahlt. Dafür müssen besondere Voraussetzungen erfüllt sein. Wird eine behandlungsbedürftige Angststörung festgestellt, kann auch eine Psychotherapie Kassenleistung sein.

Für Ihre Planung sollten drei Bereiche getrennt betrachtet werden: die eigentliche Zahnbehandlung, eine mögliche Sedierung oder Narkose und die Behandlung der Angst. Eine Kostenübernahme in einem Bereich bedeutet nicht automatisch, dass auch die anderen vollständig bezahlt werden.

Wenn Sie zunächst wissen möchten, wie ein Besuch trotz großer Angst gelingen kann, lesen Sie unseren Beitrag Was kann man machen, wenn man panische Angst vorm Zahnarzt hat?. Hier geht es um Kosten, Nachweise und die konkrete Klärung mit Ihrer Versicherung.

Welche Leistungen werden übernommen?

Leistung	Gesetzliche Krankenversicherung
Untersuchung und Zahnbehandlung	Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung. Für einzelne Behandlungen gelten zusätzliche Voraussetzungen.
Örtliche Betäubung	Wird bei einer Kassenbehandlung übernommen, wenn sie erforderlich ist.
Reguläre zahnärztliche Beratung	Gehört zur Kassenversorgung. Ein gesondertes privates Beratungsangebot muss vorher erläutert werden.
Beruhigende Medikamente	Die Abrechnung hängt vom Medikament, seiner Anwendung und den Voraussetzungen für die Verordnung ab.
Lachgas oder Dämmerschlaf	Häufig privat zu bezahlen. Eine Kassenleistung kommt nur unter bestimmten Voraussetzungen infrage.
Vollnarkose	Bei anerkannter medizinischer Notwendigkeit. Starke Angst allein begründet keinen automatischen Anspruch.
Psychotherapie	Bei einer behandlungsbedürftigen Angststörung und im Rahmen der dafür geltenden Regeln.
Zahnersatz	Befundbezogener Festzuschuss. Auch bei übernommener Narkose kann ein Eigenanteil für den Zahnersatz bleiben.

Die folgenden Informationen beziehen sich zunächst auf gesetzlich Versicherte. Bei privaten Krankenversicherungen und Zahnzusatzversicherungen entscheidet der vereinbarte Tarif über die Erstattung.

Was bezahlt die Krankenkasse bei der eigentlichen Zahnbehandlung?

Zahnarztangst verändert den grundsätzlichen Anspruch auf zahnärztliche Versorgung nicht. Zu den Kassenleistungen können Untersuchungen, erforderliche Röntgenbilder, Füllungen, Zahnentfernungen sowie bestimmte Wurzelkanal- und Parodontitisbehandlungen gehören.

Voraussetzung ist grundsätzlich die Behandlung in einer Praxis mit Kassenzulassung. Außerdem gelten die jeweiligen Regeln für die einzelne Leistung. Nicht jedes medizinisch mögliche Verfahren wird vollständig übernommen. Zusätzliche Leistungen oder bestimmte Versorgungsformen können private Kosten verursachen. Das Bundesgesundheitsministerium erläutert den Umfang der gesetzlichen Zahnbehandlung.

Eine übernommene Narkose macht deshalb nicht automatisch die gesamte Zahnsanierung kostenlos. Lassen Sie sich für die Zahnbehandlung und für die Narkose getrennt erklären, was als Kassenleistung abgerechnet wird.

Was gilt bei Kronen, Brücken und Prothesen?

Bei Zahnersatz zahlt die Krankenkasse einen Zuschuss, der sich nach dem Befund richtet. Ohne Bonus deckt er 60 Prozent der durchschnittlichen Kosten der sogenannten Regelversorgung ab. Das ist die für diesen Befund vorgesehene Standardversorgung, nicht automatisch Ihre tatsächlich gewählte Versorgung.

Mit entsprechend geführtem Bonusheft steigt der Zuschuss nach fünf Jahren auf 70 Prozent und nach zehn Jahren auf 75 Prozent. Bei geringem Einkommen kann die Härtefallregelung eine Versorgung im Rahmen der Regelversorgung ohne Eigenanteil ermöglichen. Wer eine darüber hinausgehende Versorgung wählt, muss mit zusätzlichen Kosten rechnen.

Auch wenn Sie wegen Ihrer Angst lange nicht zur Kontrolle gegangen sind, entfällt der Grundzuschuss nicht allein deshalb. Die Einzelheiten erklärt die KZBV zu Festzuschuss und Eigenanteil.

Muss ich die örtliche Betäubung selbst bezahlen?

Eine erforderliche örtliche Betäubung bei einer Kassenbehandlung wird übernommen. Sie müssen also nicht allein deshalb privat zahlen, weil ein Zahn vor der Behandlung betäubt werden muss.

Örtliche Betäubung und Sedierung sind unterschiedliche Leistungen. Die Betäubung soll Schmerzen im behandelten Bereich verhindern. Eine Sedierung dämpft Anspannung und Wahrnehmung. Wenn beides vorgesehen ist, sollte die Kostenfrage für beide Leistungen geklärt werden.

Kostet ein ausführliches Gespräch extra?

Die reguläre zahnärztliche Beratung und Untersuchung gehört zur Kassenversorgung. Die Mitteilung, dass Sie Angst haben, macht einen Termin nicht automatisch zur Privatleistung.

Wenn eine Praxis ein besonderes, privat berechnetes Beratungs- oder Betreuungsangebot vorschlägt, lassen Sie sich erklären, was es umfasst und welche Kosten entstehen. Fragen Sie bei der Terminvereinbarung nach, wenn Sie zunächst ausschließlich ein Gespräch wünschen.

Eine hilfreiche Frage lautet: „Wird dieser Termin über meine Gesundheitskarte abgerechnet, oder sind private Leistungen vorgesehen?“

Was gilt für beruhigende Medikamente?

Hier muss zwischen dem Medikament und der damit verbundenen Behandlung unterschieden werden. Ein Mittel kann vorab verordnet oder während des Termins verabreicht werden. Daraus ergeben sich unterschiedliche Abrechnungsfragen.

• Bei einer Verordnung fragen Sie, ob ein Kassenrezept möglich ist oder ein Privatrezept ausgestellt wird. Auch bei einem Kassenrezept kann eine gesetzliche Zuzahlung anfallen.
• Bei der Verabreichung in der Praxis lassen Sie sich erklären, ob Medikament, Durchführung und Überwachung als Kassenleistung oder privat berechnet werden.
• Bei einer geplanten Sedierung reicht die Auskunft zum Medikament allein nicht aus. Entscheidend sind die Kosten des gesamten Verfahrens.

Nehmen Sie vor einem Zahnarzttermin keine zusätzlichen Beruhigungs- oder Schlafmittel ohne ärztliche Absprache ein. Informieren Sie die Praxis über Ihre regelmäßigen Medikamente und verändern Sie deren Einnahme nicht eigenständig.

Übernimmt die Krankenkasse Lachgas oder Dämmerschlaf?

Lachgas und andere Sedierungsverfahren werden bei Zahnbehandlungen häufig privat berechnet. Der Wunsch, möglichst wenig von der Behandlung mitzubekommen, reicht für eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse nicht aus.

Eine Narkose oder Analgosedierung kann zur gesetzlichen Versorgung gehören, wenn im Zusammenhang mit der Zahnbehandlung eine andere Art der Schmerzausschaltung nicht möglich ist. Diese Abgrenzung erläutert eine Mitteilung des Deutschen Bundestages zur Kostenübernahme von Sedierungsverfahren.

„Dämmerschlaf“ ist eine umgangssprachliche Bezeichnung. Fragen Sie deshalb nach, welches Verfahren genau gemeint ist, wer es durchführt und wie es abgerechnet wird. Die Bezeichnung allein sagt noch nichts darüber aus, ob die Krankenkasse zahlt.

Wenn eine private Abrechnung vorgesehen ist, benötigen Sie vorab einen nachvollziehbaren Kostenvoranschlag. Fragen Sie Ihre Versicherung nach einer möglichen Beteiligung an genau dieser Leistung. Verlassen Sie sich nicht auf eine allgemeine Aussage wie „Narkosen werden grundsätzlich übernommen“.

Wann bezahlt die Krankenkasse eine Vollnarkose?

Bei einer diagnostizierten Zahnbehandlungsphobie kann eine Vollnarkose Kassenleistung sein, wenn eine zeitnah notwendige Zahnbehandlung unter örtlicher Betäubung nicht möglich ist. Eine fachliche Diagnose allein ist noch keine pauschale Zusage für jede Narkose.

Andere anerkannte Gründe können bestimmte Behinderungen, medizinische Gegenanzeigen gegen einfachere Betäubungsverfahren oder größere Eingriffe sein, die örtlich nicht ausreichend betäubt werden können. Für nicht ausreichend kooperationsfähige Kinder unter zwölf Jahren gelten ebenfalls besondere Voraussetzungen. Die KZBV beschreibt diese Voraussetzungen zur Vollnarkose.

Wird sie ausschließlich auf Wunsch durchgeführt, kann eine private Rechnung entstehen. Vor einer solchen Vereinbarung sollte geklärt werden, ob eine Kassenabrechnung möglich ist.

Wer kann eine Zahnbehandlungsphobie feststellen?

Anlaufstellen sind beispielsweise psychiatrische oder psychotherapeutische Praxen. Die Diagnose muss von einer dafür qualifizierten Fachperson stammen. Eine Selbstauskunft oder eine allgemeine Bescheinigung über Nervosität reicht nicht aus.

Klären Sie mit der behandelnden Einrichtung vorab, welcher Nachweis benötigt wird. Zusätzlich zur Diagnose muss begründet sein, warum die konkrete Zahnbehandlung derzeit nicht unter örtlicher Betäubung möglich ist.

Bezahlt die Krankenkasse eine Psychotherapie?

Eine Psychotherapie kann bei einer behandlungsbedürftigen Angststörung zur gesetzlichen Versorgung gehören. Dafür können Sie zunächst eine psychotherapeutische Sprechstunde in einer Praxis mit Kassenzulassung vereinbaren. Eine Überweisung ist für dieses Erstgespräch nicht erforderlich.

Dort wird geklärt, ob eine behandlungsbedürftige Erkrankung vorliegt und welche Unterstützung geeignet ist. Die Therapie soll die Angst verringern. Sie ist nicht lediglich ein Weg zu einer Bescheinigung für eine Narkose.

Über das weitere Vorgehen und gegebenenfalls notwendige Anträge informiert die psychotherapeutische Praxis. Die Grundlagen erklärt der Gemeinsame Bundesausschuss zur ambulanten Psychotherapie.

Für Menschen in Euskirchen unterstützt die Terminservicestelle der KV Nordrhein unter 116117 bei der Suche nach einer psychotherapeutischen Sprechstunde. Ein vermitteltes Erstgespräch bedeutet noch nicht, dass bereits ein dauerhafter Therapieplatz vorhanden ist.

So klären Sie die Kosten vor einer geplanten Behandlung

Sie müssen nicht den gesamten Leistungskatalog kennen. Entscheidend ist, dass Sie verstehen, welche Versorgung empfohlen wird und was Sie voraussichtlich selbst bezahlen.

1. Zahnbehandlung und Sedierung getrennt besprechen. Eine Zusage für den einen Bereich gilt nicht automatisch für den anderen.
2. Nach direkter Kassenabrechnung fragen. Wird die Leistung über die Gesundheitskarte abgerechnet oder ist eine private Vereinbarung vorgesehen?
3. Private Kosten schriftlich aufstellen lassen. Fragen Sie, ob eine zusätzliche Rechnung einer Anästhesiepraxis entsteht und ob Voruntersuchung und Überwachung berücksichtigt sind.
4. Erforderliche Nachweise klären. Lassen Sie sich sagen, welche Unterlagen für Ihren Fall gebraucht werden und wer sie bereitstellt.
5. Offene Erstattungsfragen vorab beantworten lassen. Bei einer geplanten Privatleistung sollte die schriftliche Antwort der Versicherung auf die konkrete Behandlung und den Kostenplan eingehen.

Welche Unterlagen können erforderlich sein?

Je nach Verfahren und Abrechnungsweg können dazu gehören:

• der zahnärztliche Befund und die geplante Behandlung
• eine Begründung, warum eine zusätzliche Sedierung oder Narkose notwendig ist
• bei Zahnbehandlungsphobie ein fachlicher diagnostischer Nachweis
• ein Kostenplan der Zahnarztpraxis
• gegebenenfalls ein gesonderter Kostenvoranschlag der Anästhesiepraxis

Nicht jede Unterlage ist in jedem Fall notwendig. Klären Sie den Bedarf zuerst, bevor Sie zusätzliche Bescheinigungen beschaffen.

Muss ich jede Behandlung vorher beantragen?

Nein. Viele reguläre Kassenleistungen werden direkt über die Gesundheitskarte abgerechnet. Ein gesonderter Antrag ist nicht für jeden Zahnarzttermin erforderlich.

Bei anderen Leistungen gibt es eigene Genehmigungsverfahren, beispielsweise beim Heil- und Kostenplan für Zahnersatz. Fragen Sie die behandelnde Praxis, welche Schritte in Ihrem Fall erforderlich sind.

Auch bei einer Narkose sollte zuerst die Möglichkeit einer direkten Kassenabrechnung geklärt werden. Eine private Rechnung einzureichen und auf nachträgliche Erstattung zu hoffen, ist kein verlässlicher Ersatz dafür.

Akute Beschwerden sollten Sie trotzdem zeitnah untersuchen lassen. Die notwendige Akutversorgung und die Planung weiterer Behandlungen müssen getrennt betrachtet werden.

Diese Fragen können Sie zum Gespräch mitnehmen

• Welche Teile der Behandlung sind Kassenleistungen?
• Warum wird die vorgeschlagene Sedierung oder Narkose benötigt?
• Wer führt sie durch und wer rechnet sie ab?
• Ist eine vorherige Genehmigung erforderlich?
• Welche Nachweise fehlen noch?
• Welche Kosten bleiben bei mir, wenn die Versicherung nicht oder nur teilweise zahlt?
• Welche geeigneten Alternativen gibt es?

Was gilt bei Privat- und Zahnzusatzversicherungen?

Hier bestimmen die Vertragsbedingungen, welche Leistungen in welcher Höhe erstattet werden. Aus der Bezeichnung „Zahnzusatzversicherung“ lässt sich nicht erkennen, ob Sedierung oder Narkose eingeschlossen sind.

Prüfen Sie insbesondere:

• welche Betäubungs- und Sedierungsverfahren versichert sind
• ob medizinische Notwendigkeit oder weitere Nachweise verlangt werden
• welcher Erstattungsanteil und welche Höchstbeträge gelten
• ob in den ersten Versicherungsjahren niedrigere Leistungsgrenzen bestehen
• ob Wartezeiten oder Selbstbehalte vereinbart sind
• wie bereits bekannte, angeratene oder begonnene Behandlungen behandelt werden

Reichen Sie vor einer geplanten kostenintensiven Behandlung die Kostenvoranschläge der beteiligten Praxen ein. Bitten Sie um eine schriftliche Auskunft zu den konkreten Leistungen und Ihrem voraussichtlichen Eigenanteil.

Wenn Sie erst jetzt eine Zusatzversicherung abschließen möchten, ist eine Erstattung bereits absehbarer Behandlungskosten keineswegs sicher. Die entsprechenden Ausschlüsse sollten Sie vor Vertragsabschluss prüfen.

Was können Sie bei einer Ablehnung tun?

Bitten Sie um einen schriftlichen Bescheid mit Begründung. Prüfen Sie anschließend mit den behandelnden Fachpersonen, ob Befunde oder Angaben zur medizinischen Notwendigkeit fehlen.

Bei einer gesetzlichen Krankenkasse muss ein Widerspruch in der Regel innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids eingehen. Beachten Sie die Rechtsbehelfsbelehrung. Zur Fristwahrung kann zunächst ein kurzer, formgerechter Widerspruch genügen; die ausführliche Begründung lässt sich nachreichen.

Eine gewöhnliche E-Mail genügt dafür in der Regel nicht. Nutzen Sie die angegebenen zulässigen Wege und bewahren Sie einen Nachweis der rechtzeitigen Einreichung auf. Das Bundesgesundheitsportal erklärt das Widerspruchsverfahren.

Wo bekommen Patienten aus Euskirchen unabhängige Hilfe?

Für Euskirchen gelten die bundesweiten Regeln der gesetzlichen Krankenversicherung. Einen eigenen örtlichen Leistungskatalog für Zahnarztangst gibt es nicht.

Bei Fragen zu Kassenleistungen, privaten Zahnarztrechnungen oder einem Kostenplan können Sie sich an die Patienteninformationsstelle der KZV Nordrhein wenden. Die aktuellen Kontaktmöglichkeiten und Beratungszeiten finden Sie direkt dort.

Weitere Fragen zur Kostenübernahme

Muss ich meine Angst nachweisen, bevor ich einen Termin vereinbaren kann?

Nein. Sie können Ihre Angst bei der Terminvereinbarung ansprechen, ohne eine Diagnose vorzulegen. Ein fachlicher Nachweis wird erst für bestimmte Behandlungs- und Abrechnungsfragen relevant.

Wird die gesamte Behandlung kostenlos, wenn eine Phobie festgestellt wurde?

Nein. Die Voraussetzungen für zusätzliche Unterstützung und die Kosten der Zahnversorgung werden getrennt betrachtet. Auch bei einer übernommenen Narkose können beispielsweise Eigenanteile für Zahnersatz bleiben.

Was kann ich tun, wenn ich mir den vorgeschlagenen Plan nicht leisten kann?

Bitten Sie darum, die Kassenversorgung und geeignete Alternativen gegenüberzustellen. Bei Zahnersatz lohnt sich die Prüfung der Härtefallregelung. Welche Behandlungsschritte dringend sind und welche planbar bleiben, sollte anhand Ihres Befunds besprochen werden.

Kann ich eine Privatrechnung einfach nachträglich bei der Krankenkasse einreichen?

Eine Erstattung ist dadurch nicht gesichert. Klären Sie bei planbaren Leistungen vor der privaten Vereinbarung, ob eine Kassenabrechnung möglich ist oder eine vorherige Entscheidung der Versicherung benötigt wird.

Erst klären, welche Versorgung Sie brauchen

Sie müssen vor dem ersten Kontakt noch nicht wissen, ob eine Narkose infrage kommt oder welcher Antrag nötig ist. Zunächst geht es darum, den zahnärztlichen Behandlungsbedarf festzustellen und Ihre Angst bei der Planung zu berücksichtigen.

In unserer Zahnarztpraxis in Euskirchen besprechen wir den Befund, die möglichen nächsten Schritte und absehbare private Kosten mit Ihnen. Welche zusätzliche Unterstützung gegebenenfalls in einer entsprechend ausgestatteten Einrichtung nötig ist, lässt sich danach gezielt klären.

Sie erreichen die Zahnarztpraxis Katharina Lintel-Höping in der Spiegelstraße 15 unter 02251 726 61 oder über unsere Kontaktseite.